O estado da saúde do País

As grandes cidades, nos finais da segunda década do século XX, estavam perladas de gente oriunda de todos os cantos do País. Em busca de melhores condições de vida, demais conforto e até de diversão, as populações, acorrendo, sem controlo, aos centros urbanos, acabariam por desencadear e exacerbar graves problemas higiénicos e sanitários, difíceis de solucionar, em termos de saúde pública. Nos bairros velhos das cidades pululavam lixeiras “a céu aberto”, e as águas das enxurradas, misturando e amalgamando lamas e resíduos, frequentemente despejados na via pública, exalavam odores nauseabundos, conspurcando tudo e todos os que viviam nestes antros. As águas de consumo eram facilmente fonte de disseminação de doenças, não só porque raramente eram analisadas, face à parca acção dos poucos laboratórios de análises bacteriológicas do País, como porque os sistemas de canalizações, envelhecidos, fendidos e defeituosos, lado a lado com colectores de esgotos a descoberto, constituíam a triste realidade de muitas cidades e vilas portuguesas desta época.

O serviço de transportes de lixos em carroças ambulantes, mal concebido e mal executado por pessoal sem qualquer preparação, acabava por espalhar muito mais resíduos insalubres do que aqueles que recolhia; as montureiras municipais, situadas em locais impróprios, na proximidade de zonas áreas habitacionais, eram autênticos viveiros de moscas e outros insectos, alguns deles potenciais vectores de doenças infecciosas.
Investindo muito pouco na saúde e na educação (basta observar as elevadíssimas taxas de analfabetismo para 1910 e 1920), os responsáveis pela governação criavam sucessivos diplomas, legislavam “com fartura”, sobretudo, em horas de aperto, na sequência imediata dos grandes flagelos epidémicos, mas acabavam sempre por não empenhar recursos económicos e técnicos no sector mais nevrálgico da saúde, nesta época, a prevenção. A par da Guerra de 1914-18, factor destabilizador da economia e dos ritmos de vida de todos os países - e Portugal não foi excepção -, a gripe “pneumónica” de 1918, considerada o maior flagelo do século XX, iria demonstrar, uma vez mais, a fragilidade do sistema de saúde e a incapacidade das respostas sanitárias perante a pandemia de gripe. Terão morrido mais de 60 mil portugueses por causas associadas à pandemia.

Por outro lado, o elevado número de mortes ocorrido em Portugal, em 1918, sem causa devidamente definida e, por isso mesmo, incluídas nos registos de estatística sanitária na rubrica “doença desconhecida”, viria, não só a exigir a aplicação de fórmulas de correcção ou reverificação estatística, por parte da Direcção-Geral de Estatística, como levaria os responsáveis pela Saúde a repensar o exercício da medicina legal, sobretudo, a nível das comarcas mais periféricas do País. Assim, a legislação que regulava as práticas de medicina forense, emitida nos finais do século XIX, revelar-se-ia, em 1918, claramente ultrapassada e ineficaz. Impunha-se uma nova “Reforma” nos serviços de saúde.

Alguns factos relevantes para a história da saúde em Portugal, na Europa e no resto do Mundo

Como começou?

Uma pandemia, cedo diagnosticada como gripe, escapando ao curso habitual desta entidade, aparece com uma forma extremamente maligna, matando em pouco meses, em todo o mundo, mais de quarenta milhões de pessoas, isto é, mais do dobro do que a própria guerra tinha feito em quatro anos, e um terço do que a peste em seis séculos!
Os serviços de saúde, habituados na altura, a combater as grandes epidemias, particularmente as bacterianas, com quarentenas, isolamento dos contactos, extermínio dos animais portadores ou vectores, restrição à liberdade de movimento, etc., não tiveram capacidade para limitar a pandemia e só tardiamente tomaram medidas avulso que nada influíram sobre a evolução do processo, como possivelmente aconteceria hoje, se uma gripe com as características de 1918 voltasse a aparecer. Terminada a epidemia nos princípios de 1919.

A GRIPE DE 1918

A pandemia de 1918, mais conhecida em Portugal como “a pneumónica” ou “a espanhola”, é referida na maior parte dos países como “a gripe espanhola ou a senhora espanhola” (spanish influenza ou spanish lady). Em Portugal o termo pode ser correcto pois não existem dúvidas de que o contágio foi feito através da fronteira com a Espanha.A origem geográfica da doença é desconhecida. Parece contudo que a epidemia se desenvolveu na Ásia independentemente da Europa, onde os primeiros casos são referidos entre as tropas francesas em Abril de 1918, possivelmente contagiados por chineses contratados como auxiliares. Outra versão é de que a epidemia teria começado em Março nos aquartelamentos do exército dos Estados Unidos, no Kansas e levada depois para França pelo Corpo Expedicionário Americano. Atingiu rapidamente todos os exércitos, calculando-se que 80% das baixas americanas foram provocados pela gripe (segunda onda). Em Maio atinge a Grécia, a Espanha e Portugal. A partir de Junho espalha-se por toda a Europa. A pandemia desenvolveu-se em três ondas: a primeira, mais benigna, termina em Agosto de 1918; a segunda inicia-se em Setembro com uma gravidade extrema, afectando grande parte da população e com uma taxa de mortalidade altíssima e termina em Dezembro - Janeiro; a terceira inicia-se em Fevereiro de 1919 termina em Maio e tem também um curso benigno.

A GRIPE EM PORTUGAL: “A PNEUMÓNICA”

Em Maio, a partir da fronteira espanhola, a gripe propaga-se por todo o país. O regresso a casa dos trabalhadores sazonais alentejanos vindos do país vizinho, particularmente de Badajoz e de Olivença, (os primeiros casos foram detectados em Vila Viçosa), as peregrinações e as ligações rápidas entre Madrid, Lisboa e Porto, levou à disseminação rápida da epidemia. Foi um surto breve, comum mortalidade de 6.6 por 100.000, ultrapassado em Julho, não encarado muito a sério, embora parte da comunidade médica não descansasse. Em fins de Agosto vários casos de pneumonia fulminante detectados em Vila Nova de Gaia alarmaram a população, que pensava tratar-se de um surto de peste pneumónica, semelhante a outro do princípio do século. As autoridades sanitárias negam o diagnóstico popular: tratava-se de uma forma altamente mortal de influenza.
Era o início da “segunda onda”. Nesta altura (princípios de Setembro) a Comissão Sanitária dos Países Aliados anuncia que o mesmo fenómeno se estava a processar noutros pontos da Europa especialmente entre os soldados.
Quando são atingidas as grandes cidades, as mortes súbitas, os colapsos e a síndroma de dificuldade respiratória aguda, aparecem em grande número, levam as populações a entrar em pânico, pois a gripe não estava habitualmente ligada a patologia tão severa, mas o diagnóstico continuava claro para as autoridades sanitárias.
Estas contudo desconheciam completamente as medidas para a combater. De Vila Nova de Gaia e do Porto a gripe estende-se a todo o Norte do país, levada principalmente pelos soldados a quem imprudentemente foi dada licença para regressar às suas regiões. As feiras, romarias, e vindimas tão comuns nessa altura do ano, levavam muitas populações e trabalhadores, dumas regiões para outras, disseminando velozmente a doença. Os estratos sociais mais privilegiados, com as suas deslocações para as termas ou estâncias balneares, foram outra das vias de disseminação.
Desde os fins de Setembro que os jornais davam notícias de uma “epidemia que zomba da medicina”, mas já havia populações dizimadas em várias comunidades nortenhas, particularmente em Amarante, onde as populações chegaram a esboçar movimentos de revolta.
Este surto trazia uma particularidade. Ao contrário do habitual, os casos mais graves e mortais atingia a população jovem. Este pormenor está pouco estudado. Possivelmente entre o vírus da pandemia de 1918 e o da pandemia de 1890 existissem alguns antigénios comuns, e muitos idosos de 1918, vítimas da gripe de 1890, teriam adquirido uma imunidade parcial que os defendeu contra as formas mais agressivas da doença.
No princípio de Outubro a Direcção Geral de Saúde impõe seis medidas profiláticas que vieram a revelar-se ineficientes: obrigatoriedades dos médicos informarem a DGS de todos os casos conhecidos; controlo das migrações; criação de hospitais improvisados, abastecimento das farmácias (quinino, cafeína, óleo canforado, etc.); organização de concelhos em áreas médicas - farmacêuticas, mobilização dos médicos, mesmo os reformados e, por fim, apelos à população para a formação de “comissões de socorro”.
Como em todas as situações limite, o excesso de zelo levou a adopção de medidas caras e inúteis, tais como a lavagem das ruas com cal e o retirar da circulação das notas de tostão por se pensar serem um meio de mais fácil contágio.
Na verdade, principalmente em Lisboa, a higiene pública era muito deficiente, levando a protestos da imprensa, que denunciavam o lixo nas escadas e a proliferação de estrumeiras e de pântanos.
O Partido Republicano Português forma uma comissão de socorro, o Sport Lisboa e Benfica cedeu a sua sede para reuniões, abrem-se inúmeras subscrições, como a do Diário de Notícias, as comunidades reúnem-se e instalam elas próprias hospitais locais. O governo tinha já em Setembro aberto um crédito especial de 300 contos, mas nenhuma das medidas tomadas teve a mínima influência sobre a marcha da epidemia. Se por um lado parte da sociedade se mobilizava no combate à doença, por outro os especuladores, os açambarcadores e os oportunistas aproveitavam-se da situação em seu próprio benefício.
A sociedade “vê a epidemia”. As mortes súbitas em plena rua, os funerais numerosos saindo dos seus próprios bairros, a morte e a doença dos que lhe prestavam habitualmente serviços (padeiros, leiteiros, empregados de lojas, carteiros, médicos, condutores dos meios de transportes que já eram escassos e, até, coveiros), e os sinos tocando a finados destruturam completamente as populações.
Foram mobilizados os transportes militares e a utilizados os camiões do exército, que recebiam nas esquadras a indicações dos doentes que deveriam transportar e iam recolhendo sucessivamente até completar a sua lotação, chegando os primeiros doentes a permanecer três horas nos carros, sem coberturas, em noites frias e ventosas. Muitos chegavam já mortos aos hospitais.
A morte foi banalizada. Os cadáveres amontoavam-se nas morgues, provocando grande pestilência, os funcionários dos cemitérios, sem mãos a medir, são acusados de falta de dignidade durante as suas funções, que consistiam também em transportar para valas comuns numerosos corpos embrulhados em serapilheiras. (corriam boatos de pessoas enterradas vivas).
Nos momentos mais críticos da epidemia, a confusão era tal, que impediu a discussão das suas causas e as possíveis soluções do problema.
Contudo nos fins de Outubro a imprensa ataca a Direcção Geral de Saúde, perguntando pelas “brigadas médicas”, pela “estratégia de ataque”, pela “disponibilização de automóveis” e “consciencialização das populações”.
Em todo o mundo civilizado passaram-se episódios semelhantes: ataques da imprensa às autoridades sanitárias, resposta destas com a ignorância e a impotência.
No resto do mundo a pandemia causa perturbações semelhantes. Os relatos parecem cópias uns dos outros.
Sabe-se pouco do que se passou na China e na Índia, onde parece que morreram mais de 20.000.000 de pessoas. Nos Estados Unidos são referidos 500.000 mortos. O Comando do Corpo Expedicionário Americano em França tinha pedido reforços e o governo americano convoca milhares de jovens de todo o país que, para serem inspeccionados, se mobilizam de uns lugares para outros, em plena segunda onda, contribuindo assim para a disseminação da epidemia e para uma maior mortalidade, que como é sabido afectava particularmente os jovens.
No Brasil, o jornal a Razão do Rio de Janeiro, contabiliza 11.373 óbitos entre os dias 15 e 31 de Outubro.
Calcula-se que mais de 40.000.000 de pessoas morreram com a epidemia de 1918. Portugal, com uma pequena população de 5.500.000, que desde os fins do século XIX até 1910 tinha visto a sua população aumentar a um ritmo razoável, a partir desse ano viu o seu crescimento diminuir, devido não só ao número elevado de emigrantes, mas também às múltiplas epidemias de tifo, febre tifóide e de varíola, culminando com a mortalidade de 1918.
Pela Estatística do Movimento Fisiológico da População Portuguesa de 1918, pode verificar-se que foram classificados 55.780 casos de óbitos com o diagnóstico de gripe, sendo de 54.394 o número de casos dos últimos seis meses. Contudo ao analisar os números das doenças ignoradas ou mal definidas verificamos que estes sobem dos 4.500 casos de média mensal para 18.801 em Outubro e 13.713 em Novembro, num total de 42.505 nos últimos seis meses, o que dá um total de 97.627. Se somarmos a estes números 3.039 casos da terceira onda em 1919 e um número proporcional de doenças mal definidas, facilmente se ultrapassa os 100.000 mortos. Note-se que na altura, muitas vezes a certidão de óbito era passado pela autoridade administrativa por falta de médicos, limitando-se esta a certificar que a morte era de “causa natural”.
Em Portugal a pneumónica levou a uma crise demográfica grave: um saldo fisiológico negativo em 1918 (menos 70.291) e um saldo fisiológico mínimo de 13.000 em 1919. Só a partir de 1920 o país reencontra o ritmo de crescimento adequado.
Pela leitura da imprensa fica a ideia de que a nação se preocupava mais com os acontecimentos descritos do que com um mero vírus que em poucos meses tinha ceifado “só” cerca de cem mil portugueses.

Um pouco de história

A primeira conclusão é a de que a gripe 1918 (para os portugueses a “pneumónica”) foi, em termos de mortalidade, a maior tragédia do século XX e possivelmente de toda a nossa história, e uma das pandemias mais mortíferas na história da humanidade. A virulência extrema do agente, a sua disseminação facilitada pela mobilização de grandes massas de população devido à guerra e a maior mortalidade entre os jovens adultos, são evidentes na evolução do processo. O défice demográfico, as famílias desfeitas, as perturbações sociais, e até os conflitos políticos, foram fortemente influenciados pela “pneumónica”.

A tecnologia moderna, que permitiu o estudo de algumas proteínas do vírus e as suas origens filogenéticas, trouxe à ribalta a “spanish lady” e veio somar aos novos medos causados pelos novos vírus, pelas doenças dos priões e outras emergentes, o fantasma duma possível epidemia com as características de 1918 contra a qual, apesar do progresso alucinante da medicina no século XX, os serviços de saúde encontrariam ainda grandes dificuldades de resposta. A amandantina e os inibidores da neurominidade são duma eficácia problemática, a vacinação é impossível de fazer em massa, e as epidemias de 1957 e 1968, em pleno triunfalismo da medicina, mostraram bem como a humanidade ainda está mal preparada contra a gripe.
A demonstração de que o “estágio” do vírus noutros animais (neste caso o porco, apesar da epidemia porcina não ter coincidido, em 1918, com a gripe humana) dá origem a antigénios de desvio maior, extremamente virulentos para o ser humano, vem mais uma vez demonstrar a importância da patologia animal na patologia humana.

Contudo os médicos sabem pouco de medicina comparada e seria vantajoso que no ensino médico esta problemática passasse a ser abordada. A sociedade contemporânea pensa que a maioria dos seus problemas de saúde não tem solução por culpa dos médicos e teria grande dificuldade em lidar com uma gripe semelhante à de 1918. Seriam, por isso, de esperar enormes convulsões sociais e os Serviços de Saúde voltariam a ser “os bodes expiatórios”.

“Os maiores protagonistas deste drama acabaram silenciosamente. Talvez por isso a historiografia decida homenageá-los de forma igualmente silenciosa, ignorando a maior mortalidade portuguesa ao longo do século XX” (palavras de Luís Trindade).